Операція

I don’t dawdle. I'm a surgeon. I make an incision, do what needs to be done and sew up the wound. There is a beginning, a middle, and an end.

«Я не ледар. Я хірург. Я роблю розріз, роблю те, що потрібно зробити, і зашиваю рану. Є початок, середина і кінець.»

Richard Selzer

Операція найвідповідальніша частина лікування, тому що наслідки хірургічного втручання лишаються на все життя. Це стосується не тільки пацієнта а й лікаря.

  Жарти кінчаються. Космічний корабель піднімається, з моменту злету всі помилки мають вирішальне значення.

Історія хірургії трагічна, за розроблені оперативні методи сплачено дорогу ціну. Життя, здоров'я, кар'єри хірургів та їх пацієнтів - ось ця ціна. Навіщо про це нагадувати? Це ж історія?

Історія але зовсім свіжа. Ми, хірурги, маємо певний перелік оперативних методів, які використовуємо в своїй роботі. Цей перелік досить обмежений, як інструмент на поясі монтажника.

Ми використовуємо стандартні оперативні методики в різних ситуаціях. Наприклад, процедура торакоцентезу проводиться і при пневмотораксі, і при піотораксі, і при хілотораксі.

Точніше ургентні операції - це інструменти на поясі монтажника, оскільки мають бути завжди на приготові. А планові операції -це ваша скринька зі знаряддям ( в декого комора, і, навіть, ціла шопа).

Всі оперативні методи розроблені не за один день, багато помилок зроблено до вас. Ви зобов'язані володіти стандартним набором досконало з поваги до ваших вчителів, ваших пацієнтів, до себе. Проте передбачити все не можливо. Форс-мажор може бути не тільки на біржі.

Повертаючись до історії. Кажуть "медицина друга за точністю наука після теології". Проте хірургія має бути не менш точною за математику. Місце розрізу, довжина, глибина - все це можна розрахувати.

 У 1637році побачила світ головна математична праця Рене Декарта «Міркування про метод». Ця книга спроба сформулювати універсальний науковий метод. В трьох додатках «Діоптрік», «Метеорес» та «Геометрія», Декарт показує застосування цього методу.

 І саме як ілюстрація використання методу застосована так звана «Декартова» система координат. До чого тут це? Кожна точка та кожна геометрична фігура в системі координат може бути прорахована. Так само й всі етапи хірургічного втручання не тільки можуть але й мають бути прораховані.

Декартова система координат, в оригіналі вона має зовсім незвичний вигляд.

Універсальна формула оперативного втручання проста: початок - доступ; середина - оперативний момент; кінець - ушивання рани.

«Розріз»

Одразу необхідно визначитись зі значенням слів: «розріз» в широкому сенсі - це всі процедури необхідні для того, щоб дістатися місця оперативного моменту.

Основні параметри хірургічного розрізу: місце, довжина, глибина.

Місце. В анатомії є три основних параметри органу: голотопія, сінтопія, скелетотопія. Голотопія - проекція органа на поверхню тіла. Сінтопія - спільне положення органів. Скелетотопія - положення органу відносно кісток. Голотопія допомагає знайти найкраще місце для розтину, а склетотопія дає жорсткі орієнтири. На животі такі орієнтири лона кістка, вісті та крила здухвинних кісток, грудина, реберні дуги

Довжина. Чим менше відстань до органу, тим менше травма і довжина розтину. Саме для мінімізації розрізів та травми була розроблена ендоскопічна, а згодом і роботизована хірургія. Тобто основна різниця між «відкритими» та ендоскопічними втручаннями - це розмір розрізу. Оперативний момент виконується аналогічно.

Є випадки, коли ендоскопічне втручання є оптимальним (кращій приклад хооецистектомія, або видалення кісти яєчника, або торакоскопічна лігація булли). Окрім цього є великі розділи хірургії де ендоскопічні втручання взагалі недоцільні - операції на шкірі, кістках, м’язах, або трансплантація органів.

Критерії рішення:

Травматичність доступу ( якщо велика ймовірність конверсії, вибір напрошується, проте торакоскопія набагато краще ніж торакотомія)

Тривалість втручання (довше - гірше).

Якість огляду (серединна лапаротомія дає величезний простір для ревізії органів черевної порожнини, але камера дає велике збільшення та якісне зображення)

Можливість проведення оперативного моменту (чи маєте ви обладнання для якісного накладання анастомозу, зварювання тканин, або резекції)

Наркоз (операція складається не тільки хірургічної травми, а й з наркозу, при лапароскопічних втручаннях наркоз більш тривалий та складний, потрібно приймати до уваги анестезіологічні ризики втручання).

Щоб зробити доступ в зручному місці, ми (хірурги) вигадали різні положення пацієнта для різних операцій. При лапароскопічних втручаннях порти встановлюються на невеликій відстані від ураженого органа, щоб уникнути «дуелі» інструментів. Положення тіла змінюємо щоб інші органи трошки зсунулися та вивільнили простір для маневру.

Глибина. Щодо глибини доступу все здається зовсім простим й зрозумілим: роз’єднуй тканини поки не дійдеш до місця. Проте це не завжди так легко. По-перше існують анатомічні особливості, по-друге хвороба може значно змінити анатомію, по-третє існують діагностичні помилки. Наприклад ви збираєтесь оперувати хронічний остеомієліт а виявляєте гемангіому кістки (які на МРТ майже ідентичні). Саме для хірургів природа створила ШАРИ. Не ті шари, які запускають в повітря, а шари тканин. Причому для зручності, вони розділені між собою щільними оболонками - фасціями. Занурюючись в глибину ми долаємо шар за шаром послідовно. Якщо є якісь сумніви завжди можна зупинити занурення і проконтролювати які тканини вже пройдені.