Перед операцією

“If I had eight hours to chop down a tree, I'd spend six sharpening my axe.”

«Якщо я матиму вісім годин щоб зрубати дерево, я використаю шість з них щоб нагострити мою сокиру»

Abraham Lincoln

30 жовтня 1935 під час випробувань одразу після злету впав бомбардувальник Боїнг 299. Причиною катастрофи став так званий «людський фактор». Дуже досвідчений пілот майор Плоер Пітер Хілл забув розблокувати кермо регулювання напрямку висоти. Цей літак виявся набагато складнішим ніж попередні і пілоту було необхідно було одночасно перевірити багато різних датчиків та пристроїв. Замість того щоб визнати літак непридатним для використання, або визнати пілота невдахою, було прийнято зовсім інше рішення. Для запобігання подібних ситуацій в майбутньому, був розроблений чек-лист. Чек-лист – це короткий перелік основних питань на які мав відповісти пілот під час злету, полету та посадки. З того часу почалося використання чек-листів в авіації. Чек листи допомогли попередити величезну кількість авіакатастроф та запобігти загибелі людей. Натхненний ідеєю чек-листа відомий американський хірург Атул Гаванде розробив чек-лист для операційної та за допомогою ВОЗ почав активно їх поширювати. Проте ця ідея не знайшла великого відгуку серед хірургів в світі, хоча досвід пілотного застосування в декількох клініках був позитивний. Чому? Тому що хірурги консерватори? Або тому що хірурги пихаті та самовдоволені бовдури? Не зовсім так. Щоб відповісти на це питання наведемо перелік пунктів з рекомендованого ВОЗ чек-листа:

Перед початком анестезії

• Пацієнт має підтвердити імя, місце операції, процедуру та згоду

• Маркування місця операції

• Перевірка обладнання для анестезії

• Перевірка пульсоксиметра.

• Чи наявна у пацієнта алергія, проблеми з диханням, ризик крововтрати більше 7 мл/кг/годину.

Перед розрізом:

• Всі члени операційної бригади мають назвати ім'я та свої обов'язки.

• необхідно уточнити знов ім'я пацієнта, місце операції, процедуру

• Антибіотикопрофілактика була чи ні?

• Очікуванні критичні ситуації з точки зору хірурга

• Очікувані критичні ситуації з точки зору анестезіолога

• Очікувані проблеми з точки зору операційної сестри.

Після закінчення операції, перед тим як пацієнт залишить операційну

• підтвердження назви процедури

• медсестра перераховує інструменти, голки, серветки

• перевірка гістологічних зразків (маркіровки)

• перевірка обладнання

• обговорення реабілітації та ведення хворого.

Це скорочена версія (див. ілюстрацію)

Здається все добре, логічно та доцільно але тільки на папері. Уявіть собі ситуацію очима пацієнта: його привозять в операційну і там хірург та анестезіолог, з якими він тільки но познайомився, знов знайомляться з ним. А потім ці немолоді та поважні люди починають знайомитись між собою, перепитують один одного навіщо вони тут і розмовляють про якусь крововтрату та проблеми з диханням. Для нас це виглядає зовсім чудернацьким.

Проте, заради справедливості, нагадаємо що західна медицина дуже відрізняється. В великих клініках постійно проводяться операції, одночасно можуть працювати десятки операційних бригад. Часто хірургов запрошують заради проведення операції з іншої клініки. Тому насправді члени операційної бригади можуть вперше зустрітися в операційній. Рахувати інструменти та серветки вже після закінчення операції не дуже доцільно - якщо думати про інтереси хворого, а якщо думати про інтереси клініки, то досить доцільно.

Всі ці пункти доречні але час та послідовність порушені. Порівняння авіації та хірургії дуже романтичне проте так званий чек-лист - це просто послідовність дій необхідних щоб мінімізувати ризики, мовою математики - алгоритм. Алгоритми в медицині використовуються вже більше ста років. Тобто набагато довше ніж існують чек листи.

 Спробуємо систематизувати всі наші хірургічні правила (писані та неписані) в єдину послідовність.

 Ви вже встановили діагноз, почали лікувати і думаєте про операцію. Саме час все перевірити (check - англійською). Для цього існує “передопераційний епікриз”.Нагадаємо з чого він складається:

1.Скарги.

Скарги абсолютно необхідні, оскільки вони вказують на уражений орган, а відсутність скарг ставить під сумнів покази до операції, за винятком випадку коли пацієнт без свідомості. Скарги потрібно написати одним реченням.

2. Анамнез вказує на хворобу, і натякає планова ситуація чи екстрена. Потрібне підкреслити.

3. Лабораторні обстеження. Відхилення так/ні. Відповідають діагнозу так/ні. Потребують корекції так/ні. Підкреслити та замислитись.

4. Додаткові методи обстеження (Рентген, КТ, УЗД, МРТ, ПЕТ). Всі перелічені методи візуальні. Інший лікар зробив їх для вас. Чемно буде хоч раз подивитися на ці зображення.

5. Інструментальні методи (ФЕГДС, колоноскопія, цистоскопія, бронхоскопія). Ці методи інвазивні, а дітям часто проводяться під наркозом. Вам необхідно як мінімум подивитись у об'єктив.

 Ґрунтуючись на всьому переліченому ви маєте ще раз встановити діагноз. А виходячи з діагнозу запропонувати оптимальну операцію.

Коли ви обрали операцію виникають нові питання: Де? Як? Що?

Де ? Тобто оптимальный доступ. Відкритий/лапароскопічний; найкраще місце розташування розрізів або портів (хірургічний доступ має бути найкоротший шляхом до хвороби).

Як? Яким чином ви збираєтеся знайти хворобу. Доречно уточнити скелетотопію та сінтопію ураженого органа. Простіше кажучи - почитайте анатомію та передивіться зображення МРТ, КТ, тощо.