Розділ десятий — Діагностична дилема

Уявіть двох солдатів, які стоять поруч, коли вибухає саморобний вибуховий пристрій.

Обидва вижили. Обидва фізично здатні йти. Жоден із них не має очевидних поранень, що потребують термінового хірургічного втручання. Протягом наступних годин кожен відзначає головний біль, труднощі з концентрацією, порушення сну та сильне відчуття, що щось змінилося. Через кілька тижнів обидва залишаються дратівливими, ментально виснаженими і не можуть зосередитися так, як раніше. Їм важко запам’ятовувати розмови, вони уникають людних місць і помічають, що навіть прості завдання все легше їх дратують. На папері їхні симптоми виглядають майже ідентичними.

Проте під цими спільними симптомами можуть ховатися дві дуже різні травми.

Один із солдатів може переважно жити з посттравматичним стресовим розладом (ПТСР) — станом, за якого переживання надзвичайно сильної психологічної травми змінює те, як мозок обробляє страх, пам’ять і сприйняту загрозу. Інший міг зазнати черепно-мозкової травми, пов’язаної з вибухом, за якої мікроскопічне ушкодження нервової тканини порушило фізичні мережі, відповідальні за мислення, увагу та комунікацію між різними частинами мозку. Однак дедалі частіше дослідники визнають, що найпоширеніша ситуація — це не одне чи інше. Це обидва стани одночасно [1,2]. Той самий вибух, що психологічно перевантажує людину, може також фізично пошкодити мозок, створюючи дві невидимі рани, які розвиваються разом, впливають одна на одну і часто стають надзвичайно важкими для розмежування.

Це перекриття стало одним із найбільших діагностичних викликів у сучасній військовій медицині. ЧМТ і ПТСР, пов’язані з вибухом, часто виникають внаслідок однієї й тієї ж операційної події і мають широкий спектр симптомів [1,4]. Обидва можуть викликати погану концентрацію, порушення сну, дратівливість, тривогу, депресію, проблеми з пам’яттю, емоційну дисрегуляцію та глибоку втому. Ветеран, який описує ці переживання, може одночасно відповідати діагностичним критеріям ПТСР, легкої черепно-мозкової травми або обох станів. З погляду людини, яка живе з цими симптомами, ця відмінність часто здається беззмістовною, оскільки її реальний досвід — це одне порушене життя, а не два чітко відокремлені діагнози. Однак для клініцистів важливо розпізнати цю відмінність, оскільки розуміння основних причин допомагає визначити найбільш відповідний підхід до реабілітації.

Історично це розмежування часто було неможливо зробити з упевненістю. Під час конфліктів в Іраку та Афганістані велика кількість військовослужбовців поверталася додому, повідомляючи про постійні головні болі, запаморочення, когнітивну втому, погану концентрацію та емоційні труднощі після впливу вибуху. Звичайні КТ і МРТ часто давали нормальні результати [2,5]. Без об’єктивних доказів структурних ушкоджень мозку багатьох ветеранів, зрозуміло, діагностували насамперед через симптоми, які клініцисти могли найлегше розпізнати. У деяких випадках психологічна травма стала домінуючим поясненням проблем, які могли також включати важливий неврологічний компонент. Це ніколи не було просто помилкою клінічного судження. Це відображало обмеження наукових знань і діагностичних інструментів, доступних на той час. Попередні розділи показали нам, чому стандартним методам візуалізації важко виявити мікроскопічне ушкодження аксонів. Клініцисти не можуть діагностувати те, чого сучасні технології не здатні виявити.

У міру розвитку досліджень зв’язок між ПТСР і черепно-мозковою травмою, пов’язаною з вибухом, став набагато складнішим, ніж вважалося раніше. Замість того, щоб розглядати їх як конкуруючі діагнози, науковці дедалі більше розуміють їх як взаємодіючі стани [1]. Вибухова хвиля може фізично порушити шляхи білої речовини, тоді як жахливі обставини навколо вибуху одночасно активують психологічні механізми, що лежать в основі травматичного стресу. Ушкоджений мозок може гірше регулювати емоції, тоді як хронічне гіперзбудження, пов’язане з ПТСР, може погіршувати сон, посилювати запалення та зменшувати можливості мозку для відновлення. Замість того, щоб існувати окремо, ці два стани часто посилюють одне одного, створюючи клінічну картину, яка є складнішою за будь-який із діагнозів.

Одним із найяскравіших прикладів цієї взаємодії є те, що дослідники назвали клінічною тріадою політравми: співіснування черепно-мозкової травми, ПТСР і хронічного болю [4]. Дослідження ветеранів після 11 вересня, які проходять лікування у спеціалізованих реабілітаційних службах, показали, що ці три стани часто виникають разом, а не ізольовано. Хронічний біль порушує сон і підвищує стрес. ПТСР підтримує стан стійкого фізіологічного збудження. Черепно-мозкова травма знижує ефективність нейронних систем, відповідальних за увагу, пам’ять і виконавчі функції. Кожен стан впливає на інші, створюючи цикл, у якому сукупний тягар часто більший за суму його окремих частин. Це допомагає пояснити, чому деякі ветерани продовжують відчувати значну інвалідність навіть після успішного лікування одного компонента тріади.

Це розуміння також змінює те, як ми маємо думати про саму діагностику. Питання вже не звучить так: «Це ПТСР чи черепно-мозкова травма?» У багатьох випадках це взагалі неправильне питання [3]. Корисніше запитати: «Наскільки кожен із цих станів впливає на поточні труднощі цієї людини?» Цей тонкий зсув визнає, що людська біологія рідко вкладається в чіткі діагностичні категорії. Ветеран може бачити кошмари, зумовлені переважно ПТСР, тоді як когнітивна втома може відображати мікроскопічне ушкодження білої речовини. Інший може мати головний біль, пов’язаний із впливом вибуху, але погіршення пам’яті може бути спричинене тим, що хронічні порушення сну заважають нормальному відновленню мозку. Мета сучасної оцінки полягає не в тому, щоб силоміць віднести кожен симптом до одного діагнозу, а в тому, щоб зрозуміти, як кілька біологічних і психологічних процесів взаємодіють в однієї людини.

Ця відмінність має значення з дуже практичної причини. Коли клініцисти розпізнають лише одну частину картини, реабілітація також може залишатися неповною. Доказові психологічні методи терапії залишаються надзвичайно ефективними для багатьох людей, які живуть із ПТСР, і змінили безліч життів. Водночас терапії, спрямовані на роботу з травматичними спогадами, не можуть безпосередньо відновити мікроскопічно ушкоджені аксони, відновити порушену зв’язність білої речовини або усунути нейрометаболічні наслідки впливу вибухів. Так само неврологічна реабілітація сама по собі не може усунути травматичні спогади, моральну травму чи умовні реакції страху. Ефективна допомога, отже, залежить не від вибору між психологічними та неврологічними поясненнями, а від розпізнавання присутності обох і забезпечення належної уваги [3,1].